各市、縣（區）人民政府，各地區行政公署，省人民政府各工作部門、各直屬機構：
　　現將《陜西省城鎮職工醫療保險制度改革總體規劃》印發給你們，請結合實際，認真貫徹執行。
　　

陜西省城鎮職工醫療保險制度改革總體規劃

　　根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發［1998］44號）精神，為積極推進我省城鎮職工醫療保險制度改革，結合本省實際，特制定如下總體規劃。
　　一、改革的目標、指導思想和原則
　　醫療保險制度改革的主要目標是：1999年年底前，在我省基本建立起城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。醫療保險制度改革的指導思想是：以黨的十五大精神為指針，按照《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》的要求，從社會主義初級階段的基本省情出發，堅持分類指導、分步實施、整體推進的工作方針，把工作重點放在制度創新和機制轉換上，精心組織，周密部署，扎實工作，用一年左右的時間，在我省基本建立起城鎮職工基本醫療保險制度。建立職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險水平要與我省社會經濟發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險；實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。
　　二、醫療保險制度改革的主要內容
　　(一)覆蓋范圍和基金籌集
　　全省范圍內城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工和城鎮個體經濟組織業主及其從業人員，都要參加基本醫療保險。地址在城區的鄉鎮企業，要納入基本醫療保險覆蓋范圍。全省建立基本醫療保險制度以地市級行政區作為統籌單位。所有用人單位及其職工都要參加所在統籌地區的基本醫療保險，執行統一的政策和標準。鐵路、電力行業中部分跨地區、生產流動性較大的企業及其職工，可以采取相對集中的方式，異地參加統籌地區的基本醫療保險。具體辦法由省勞動廳根據國家有關規定商有關統籌地區和行業后另行制定。駐西安的省直黨政機關、事業單位執行統籌地區的政策和標準，醫療保險基金按現行財政體制實行單獨管理?；踞t療保險費由用人單位和職工共同繳納。全省所有用人單位均按職工工資總額的6%繳納基本醫療保險費，職工個人按本人工資收入的2%繳納。隨著經濟的發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。單位職工平均工資高于統籌地區上年度職工平均工資300%的，以統籌地區上年度職工平均工資的300%作為繳費工資基數；單位職工平均工資低于統籌地區上年度職工平均工資60%的，以統籌地區上年度職工平均工資的60%作為繳費工資基數。城鎮個體經濟組織業主及其從業人員，其單位繳費和個人繳費均以當地上年度職工平均工資為基數。國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心按照當地上年度職工平均工資的60%為基數繳納。企業撤銷、合并、兼并、轉讓、租賃、承包時，接收或繼續經營者必須承擔其單位職工的醫療保險責任，及時繳納職工基本醫療保險費。破產企業在清算財產時，應按照《企業破產法》及有關規定，在優先償付拖欠的職工工資的同時，補足欠繳的基本醫療保險費，并為原在職職工繳足一年和為退休人員繳足十年的基本醫療保險費。
　　(二)建立基本醫療保險統籌基金和個人帳戶
　　基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的總比例一般為用人單位繳費的30%左右。具體比例由統籌地區根據個人帳戶的支付范圍、職工年齡等因素確定。統籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占。個人帳戶主要支付門診醫療費用，統籌基金主要支付住院醫療費用。對在門診就醫所需醫療費較高的慢性病和特定治療項目，也應納入統籌基金支付范圍。具體辦法由統籌地區根據本地實際情況確定。要確定統籌基金的起付標準和最高支付限額。每次住院都要設定起付標準，初次住院的起付標準一般應為當地上年度職工年平均工資的10％。在一個年度內多次住院的，起付標準可以依次降低。起付標準以上部分主要由統籌基金支付，但個人也要負擔一定比例。統籌基金的年最高支付限額一般為當地職工年平均工資的４倍左右。超過最高支付限額的醫療費用，可以通過社會保險經辦機構建立大病互助基金或商業醫療保險等途徑解決。統籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及起付標準以上、最高支付限額以下醫療費用的個人負擔比例，由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原則確定。個人醫療帳戶實行超支自理，其本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。職工跨統籌地區流動時，其個人帳戶隨同轉移。
　　(三)健全基本醫療保險基金的管理和監督機制
　　基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，由統籌地區社會保險經辦機構負責。經辦機構要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度，其事業經費不得從基金中提取，由同級財政預算解決。各級勞動保障部門和財政部門，要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支和管理情況進行審計。統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。
　　(四)加強醫療服務管理
　　省勞動廳要會同省衛生、財政等有關部門，根據國家規定的基本醫療服務范圍、標準和醫藥費用結算辦法及基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準及相應的管理辦法，結合我省實際，制定相應的實施標準和辦法。基本醫療保險實行定點醫療機構(包括其所屬的社區衛生服務站，下同)和定點藥店管理。各級社會保險經辦機構按照國家勞動和社會保障部等有關部門制定的定點醫療機構、定點藥店資格審定辦法，確定本地區定點醫療機構和定點藥店，并同定點醫療機構和定點藥店簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務。在確定定點醫療機構和定點藥店時，要引進競爭機制，職工可選擇若干定點醫療機構就醫、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥。要積極推進醫藥衛生體制改革，促進醫藥衛生事業的健康發展。要建立醫、藥分開核算、分別管理的制度，形成醫療服務和藥品流通的競爭機制，合理控制醫藥費用水平；要加強醫療機構和藥店的內部管理，規范醫藥服務行為，減員增效，降低醫藥成本；要理順醫療服務價格，在實行醫、藥分開核算、分別管理，降低藥品收入占醫療總收入比重的基礎上，合理提高醫療技術勞務價格；要加強業務技術培訓和職業道德教育，提高醫藥服務人員的素質和服務質量；要合理調整醫療機構布局，優化醫療衛生資源配置，積極發展社區衛生服務，將社區衛生服務中的基本醫療服務項目納入基本醫療保險范圍。省衛生廳要根據國家關于醫療機構深化改革的若干意見，會同有關部門制定我省的實施辦法。省經貿委等部門要認真配合，做好藥品流通體制改革工作。
　　三、實施步驟
　　按照國務院要求，我省建立城鎮職工基本醫療保險制度的工作從1999年初開始，1999年底基本完成。為了積極穩妥地搞好這項改革工作，必須根據我省各地經濟發展不平衡的實際情況，采取分步實施、整體推進的方式，由有一定醫改工作基礎的城市或經濟狀況較好的中心城市、縣（市、區）率先啟動，逐步擴大到所有地市、縣（市、區），覆蓋所有用人單位及職工。具體步驟如下：
　　1、準備階段。這一階段主要做好以下幾項工作：一是召開全省醫改工作會議，傳達全國城鎮職工醫療保險制度改革工作會議精神，安排部署全省醫改工作；二是廣泛開展醫改宣傳教育工作，對各級醫改工作人員進行系統培訓；三是各地市要對本地區財政、企業的醫療費支出水平和承受能力等情況進行調查、測算，研究制定切實可行的醫改實施方案和配套政策；四是省政府有關部門要按照國家有關規定，研究制定符合我省實際的配套文件，并要深入各地市，檢查、督促和指導醫改方案的制定和實施工作。
　　2、實施階段。原醫改試點城市咸陽、銅川兩市繼續先走一步，在總結經驗的基礎上，根據國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定精神和本規劃，對原方案修改完善后，新的醫改方案從1999年１月起試運行，4月1日起正式實施；西安、寶雞、渭南三市，從１９99年7月1日起實施；漢中、安康、商洛、延安、榆林五地市從1999年10月1日起實施。在方案實施中要注意把握以下幾點：①各有關部門要按照各自職能，互相支持，認真負責地開展工作。②注意新老制度的銜接，確保新的基本醫療保險制度平穩實施。③不能影響職工正常就醫和應享受的醫療待遇。④嚴格按照醫改新機制進行規范運作，加強對醫?；鸷歪t療機構的管理。
　　3、完善和提高階段。這一階段的工作重點，一是針對經濟落后的縣(市、區)做好醫改的攻堅工作，努力使其完成基本醫療保險制度的建立工作；二是搞好醫藥、衛生體制的配套改革，促進醫療保險服務和管理的社會化、制度化；三是加強調查研究，對醫改運行中出現的新問題，及時研究解決，制定進一步完善的政策和辦法。
　　四、有關政策
　　1、離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用仍按規定實報實銷，資金由原渠道解決，支付確有困難的，由同級政府幫助解決。要做好離休人員、老紅軍的醫療管理工作，在保證醫療待遇不變的前提下，采取各種有效措施，切實加強管理，控制不合理的支出和浪費。我省離休人員、老紅軍的醫療管理辦法，由省政府另行制定。
　　2、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由社會保險經辦機構單獨列帳管理。醫療費支付不足部分，由各級政府幫助解決。
　　3、退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。用人單位繳費劃入退休人員個人帳戶的比例應高于在職職工。對退休人員在統籌基金支付時的個人負擔醫療費的比例也應給予照顧。
　　4、國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上享受醫療補助政策，具體辦法按國家和省上的規定執行。
　　5、為了不降低一些特定行業職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡措施，允許建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支；福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。
　　6、職工因工傷、生育支出的醫療費仍按國家有關規定由原渠道列支，不列入基本醫療保險范圍；已開展工傷、生育保險社會統籌的市、縣（區），其醫療費由工傷、生育保險基金列支。
　　7、普通高等院校在校學生和企業職工親屬享受半費醫療的人員，其醫療費用仍按國家有關規定從原渠道列支，由原單位管理，暫不列入基本醫療保險范圍。
　　五、組織實施
　　(一)加強組織領導
　　醫療保險制度改革政策性強，涉及廣大職工的切身利益，關系到國民經濟發展和社會穩定。各級政府要切實加強領導，統一思想，提高認識，精心組織，嚴密部署，把這項重要工作切實抓緊抓好。省勞動廳統一承擔醫療保險管理職能，負責全省職工醫療保險制度改革的指導、協調和組織實施工作。各地市勞動局具體負責本地區職工基本醫療保險的實施工作。財政、衛生、藥品監督管理等有關部門要積極參與，密切配合，齊心協力，共同做好職工醫療保險制度改革工作。各地市要根據本規劃要求，制定基本醫療保險實施方案，經省勞動廳審核后，報省政府批準執行。
　　(二)積極開展宣傳教育工作
　　醫療保險制度改革的順利進行，離不開廣大職工群眾的理解和支持。要在全省進行全面準確的醫改宣傳教育工作，動員和組織所有用人單位和廣大職工積極支持和參與這項改革。要采取多種形式廣泛宣傳醫療保險制度改革的任務、原則和政策措施，為建立城鎮職工基本醫療保險制度創造良好的社會氛圍。
　　(三)加強機構建設和人員培訓工作
　　各級要在建立健全社會保險經辦機構的同時，對醫改工作人員進行業務培訓，使醫保機構、醫療機構和用人單位的經辦人員正確理解、把握醫療保險制度改革的原則及各項政策措施，系統掌握實施方案的具體操作規程和醫保基金籌集、管理的各項規定，培養出一批業務骨干，為醫改的全面實施奠定基礎。
　　(四)建立計算機網絡管理信息系統
　　醫療保險的對象是職工個人，涉及面廣，信息量大，管理復雜。為了方便、快捷地為職工提供優質服務，有條件的地（市）、縣(市、區)，可根據本地實際建立計算機網絡管理信息系統。暫不具備建立網絡的縣(市、區)，可采取單機操作的辦法進行管理。