各市委、市政府，省委和省級國家機關各部門，各人民團體：

現將《關于深化醫療保障制度改革的若干措施》印發給你們，請結合實際認真貫徹落實。

中共陜西省委
陜西省人民政府?
2021年8月27日

關于深化醫療保障制度改革的若干措施

為深入貫徹落實《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）精神，持續推進醫療保障治理體系和治理能力現代化，不斷增進三秦百姓健康福祉，結合我省實際，制定以下措施。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹習近平總書記來陜考察重要講話精神，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持以人民健康為中心，推動醫保、醫療、醫藥聯動改革，加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系。到2025年，推動實現陜西醫療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務。到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助協同發展的醫療保障制度體系，待遇保障公平適度，基金運行穩健持續，管理服務優化便捷，醫療保障治理現代化水平顯著提升，實現更好保障病有所醫的目標。

二、健全待遇保障機制

（一）鞏固完善基本醫療保險制度。堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度和政策體系，根據經濟發展水平和基金承受能力穩步提高醫療保障水平。職工和城鄉居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，實行基金專戶管理，分別建賬、分賬核算。完善普通門診費用統籌保障，規范門診病種管理辦法，推進職工基本醫保個人賬戶改革，增強門診共濟保障。

（二）落實待遇清單制度。執行國家醫療保障待遇清單制度，規范基本支付范圍和標準，實施公平適度保障，清理規范過度保障政策，防止出現保障不足問題，確保待遇平穩銜接。

（三）健全醫療救助制度。建立健全救助對象及時精準識別和信息共享機制，科學確定救助范圍、內容和標準，規范救助程序，做好救助對象的分類管理及保障。健全資助重點救助對象參保繳費和醫療費用救助機制。健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果，有效銜接鄉村振興戰略。增強醫療救助托底保障功能，將醫療救助費用管理逐步由按病種管理轉向按費用管理，逐步提高年度醫療救助限額，鞏固提高救助水平。

（四）建立重大疫情醫療救治費用保障機制。在突發疫情等緊急情況時，根據疫情救治需要及時向醫療機構預撥周轉金，確保醫療機構先救治、后收費，醫?；鹣阮A付、后結算。健全重大疫情醫療救治醫保支付政策，完善異地就醫直接結算制度。探索建立特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款。

（五）推動多層次醫療保障體系建設。強化基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重制度綜合保障、梯次減負功能，促進各類醫療保障互補銜接。完善居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助及企業補充醫療保險。健全重特大疾病醫療保險制度，逐步提高籌資和支付水平，支持有條件的地區探索取消最高支付限額，增強大病保障能力。加快發展商業健康保險，突出健康保險產品設計、銷售、賠付等關鍵環節監管。鼓勵社會慈善捐贈，統籌調動慈善醫療救助力量，支持醫療互助有序發展。探索建立罕見病用藥保障機制。

三、完善籌資運行機制

（六）完善籌資分擔和調整機制。鞏固提升基本醫療保險覆蓋面，就業人員參加基本醫療保險由用人單位和個人共同繳費。非就業人員參加基本醫療保險由個人繳費，政府按規定給予補助，繳費與經濟社會發展和居民人均可支配收入掛鉤。適應就業形態發展和不同地區、人群特點，創新便捷高效的參保繳費渠道。落實基本醫療保險基準費率制度。落實對符合條件的困難人員參加城鄉居民基本醫療保險個人繳費補貼政策，確保應保盡保。

（七）鞏固提高基金統籌層次。做實基本醫療保險、大病保險和醫療救助市級統籌。從建立調劑金制度入手，推動基本醫療保險省級統籌。探索推進市級以下醫療保障部門垂直管理。加大財政對醫療救助投入，建立財政專項資金保障機制，鼓勵引導社會力量參與，拓寬籌資渠道。

（八）加強基金預算管理和風險管控。科學編制醫療保障基金收支預算，實施預算績效管理。開展基金中長期精算分析，健全基金運行監測分析和風險化解機制。

四、健全醫保支付機制

（九）落實醫保目錄動態調整機制。嚴格執行國家醫保藥品目錄，落實國家醫保目錄動態調整和準入談判結果，做好省級民族藥、治療性醫院制劑和中藥飲片增補?？刂普叻秶赓M用占比，逐步縮小實際支付比例和政策范圍內支付比例的差距。落實醫用耗材和診療項目目錄管理政策，立足基金承受能力，將臨床價值高、經濟性評價優良的醫用耗材、診療項目納入醫保支付范圍，同步規范醫療服務設施支付范圍。

（十）強化醫保協議管理。完善基本醫療保險協議管理，優化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程序，支持“互聯網+醫療”等新服務模式發展，推動醫藥機構定點服務協議結果的省內互認。完善協議履行和績效考核，突出行為規范、價值醫療和費用控制考核評價，完善定點醫藥機構動態調整機制。

（十一）深入推進醫保支付方式改革。完善基金總額預算辦法，健全醫療保障經辦機構與醫療機構之間協商談判機制，強化風險分擔和激勵約束。推行以總額控制為基礎、按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，推廣按疾病診斷相關分組付費、區域點數法總額預算和按病種分值付費，醫療康復、部分傳染病、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診特殊慢性病按人頭付費。探索醫療服務與藥品分開支付。探索對緊密型城市醫療聯合體、縣域醫共體實行總額付費，強化監督考核，結余留用、合理超支分擔，有條件的地區可按協議約定向醫療機構預付部分醫保資金。

五、優化基金監管機制

（十二）完善基金監管體制。壓實各級政府主導責任和醫療保障部門監管責任。加強監管能力建設，推進執法程序規范化。實施基金監管行政執法責任制，強化醫療保障經辦機構內控制度建設，規范統一醫保費用審核規則和基金財務管理制度。

（十三）創新基金監管模式。規范監管部門和監管對象責任義務和工作流程，實施大數據智能監控，探索建立省級集中統一的智能監控系統。完善醫療服務監控機制，建立信息強制披露制度，依法依規向社會公開醫藥費用及結構等信息。實施基金運行績效管理，建立績效評價體系。建立健全行政執法事項清單，推進“雙隨機一公開”監管。推動飛行檢查常態化規范化，加大典型案件曝光力度。引入和購買第三方監管服務，構建與監管服務績效掛鉤的激勵約束機制。建立醫療保障“吹哨人”和社會監督員制度，落實舉報獎勵，規范舉報線索督辦和反饋。

（十四）依法追究欺詐騙保行為責任。規范監管權限、程序、處罰標準等，規范自由裁量權，加強部門聯合執法和聯動懲處，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任。到2022年，建立健全對失信行為的記錄、公示和預警機制，建立守信聯合激勵對象和失信聯合懲戒對象名單制度，完善守法誠信褒獎和違法失信懲戒的聯動機制，健全函詢約談、提醒告誡、通報批評等手段，促進醫藥行業合規自律。

六、推進醫藥服務供給側改革

（十五）推動藥品和醫用耗材集采常態化制度化開展。堅持招采合一、量價掛鉤，全面落實國家藥品、醫用耗材集中帶量采購中選結果，探索實施醫用耗材、未過評藥品的省級集中帶量采購。完善省級招標采購平臺建設，推進構建區域性采購聯盟。改革藥品配送機制，由生產企業自主選擇配送企業，公立醫療機構原與配送企業確定的配送關系，在供需協議（合同）未到期前，仍保持原配送關系不變，確保政策平穩過渡。推進醫療保障經辦機構與醫藥企業直接結算，完善醫保支付標準與集中采購價格協同機制。

（十六）健全醫藥服務價格形成機制。構建以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制，治理藥品、高值醫用耗材價格虛高，實行市場準入和目錄動態調整，規范醫療服務行為。到2022年，完善醫療服務項目準入制度，加快審核新增醫療服務價格項目，持續優化醫療服務價格結構。建立醫藥價格信息、產業發展監測與披露機制，動態調整監測對象。完善價格函詢、約談告誡、撤銷（暫停）掛網等制度。

（十七）促進醫藥服務公平可及。健全全科和?？漆t療服務合作分工體系，強化基層全科醫療服務。加強區域醫療服務能力評估，合理規劃各類醫療資源布局，加快發展社會辦醫，規范“互聯網+醫療”等新服務模式發展。完善區域公立醫院醫療設備配置管理，引導合理配置，嚴控超常超量配備。補齊護理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫療服務短板。健全短缺藥品監測預警和分級應對體系。

（十八）提升醫療服務能力。發揮醫保支付的杠桿引導作用，促進分級診療制度實施。規范醫療機構和醫務人員診療行為，推行處方點評制度。加強醫療機構內部專業化、精細化管理，將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員，監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務績效雙控制，分類完善考核評價體系，將考核結果與醫?；鹬Ц稈煦^。到2025年，改革公立醫療機構現行科室和個人核算方式，健全人事薪酬和績效考核分配制度，著力體現技術勞務價值。

七、創新醫保服務機制

（十九）加強醫療保障服務制度化規范化建設。落實全省統一的醫療保障政務服務事項清單和辦事指南，實現省域內一站式服務、一窗口辦理、一單制結算。做好各類人群參保和醫保關系跨地區轉移接續，完善異地就醫直接結算服務，擴大定點醫藥機構范圍，推動實現參?；颊咴诙c醫藥機構門診和住院費用直接結算。深化醫療保障系統行風建設，使用全國統一的醫療保障服務熱線，實施行風建設專項評價和“好差評”制度，加快推動服務事項網上辦理。聚焦解決老年人等特殊群體運用智能技術遇到的困難，堅持傳統服務與智能化創新并行。

（二十）推進標準化和信息化建設。推動醫療保障業務和技術標準統一，推進國家醫療保障標準落地應用，到2022年，建成全省統一的醫療保障信息系統，實現與全國醫療保障信息互聯互通，加強部門間數據有序共享。做實全民參保計劃，建立全民參保數據庫，加強動態監測和精準參保，依法保障參保人員信息安全。推進醫療保障電子憑證及大數據、區塊鏈等技術應用，促進醫療保障公共服務均等可及。

（二十一）推動經辦服務高效便民。到2022年，建成全省統一的醫療保障經辦管理體系和公共服務平臺，規范經辦服務流程和標準，推動經辦服務下沉，實現省、市（區）、縣（市、區）、鄉鎮（街道）、村（社區）服務網絡全覆蓋。加強醫療保障公共管理服務能力配置和經辦服務隊伍建設，建立與管理服務績效掛鉤的激勵約束機制，不斷提高管理精細化程度和服務水平。各級政府合理安排預算，保障醫療保障公共服務機構正常履職。

（二十二）持續推進醫療保障治理創新。推進醫療保障經辦機構法人治理，支持通過購買第三方服務、服務外包等形式，引入社會力量參與經辦服務。加強與高等院校、科研院所、醫療機構、專業服務機構等交流合作，更好發揮專業機構積極作用。

八、強化組織保障機制

（二十三）強化黨的領導。各級黨委和政府要把深化醫療保障制度改革作為重要任務，把黨的領導貫徹到全省醫療保障改革發展全過程，加強醫療保障隊伍建設，強化財政保障支撐。將落實醫療保障制度改革納入保障和改善民生的重點任務，細化分解、落實責任，明確時限、強化問責，確保改革目標如期實現。

（二十四）夯實部門責任。各地區各相關部門要做好醫療保障改革措施解讀和宣傳，營造良好改革環境。各相關部門要強化協同配合，實現信息共享，加強制度政策的綜合配套。建立健全全省醫療保障制度改革統籌協調機制，指導各地區政策銜接規范、保障水平適宜適度。遇有重大情況，及時向省委、省政府請示報告。