各設區市人民政府，省人民政府各工作部門、各直屬機構：

《陜西省進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案》已經省政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。

陜西省人民政府辦公廳
2017年9月30日

陜西省進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案

為貫徹落實《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）精神，發揮醫保在醫改中的基礎性作用，加強醫保對醫療服務供需雙方特別是對供方的引導制約，規范醫療服務行為，控制醫療費用不合理增長，更好地保障參保人員權益，結合我省實際，制訂本實施方案。

一、基本原則

——保障基本。加強醫?；痤A算管理，堅持以收定支、收支平衡、略有結余，不斷提高醫保基金使用效率，著力保障參保人員基本醫療需求，促進醫療衛生資源合理利用，筑牢保障底線。

——建立機制。健全“結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制以及醫療費用控制機制，建立健全醫保經辦機構與醫療機構間公開平等的談判協商機制，提高醫療機構自我管理積極性，促進醫療機構從規模擴張向內涵式發展轉變。

——因地制宜。從本地區實際出發，充分考慮醫?；鹬Ц赌芰?、醫保管理服務能力、醫療服務特點、疾病譜分布等因素，積極探索創新，不斷總結經驗，實行符合本地實際的醫保支付方式。

——統籌推進。注重改革的系統性、整體性、協調性，發揮部門合力，統籌推進醫療、醫保、醫藥各項改革，多措并舉，實現政策疊加效應。

——強化管理。完善定點醫療機構監督考核辦法，建立健全醫療服務評價與監管體系，加強對醫療服務行為和費用的調控引導與監督制約，逐步將醫保對醫療機構的監管延伸到醫務人員醫療服務行為。

二、工作目標

2017年起，進一步加強醫?；鹗罩ьA算管理，逐步推進以總額控制為基礎、以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革，完善按人頭、按定額、按床日等多種付費方式，鼓勵有條件的地區探索按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點。

到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，全省范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的激勵與約束并重的多元復合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。“十三五”期間，全省醫療費用年平均增幅控制在10%以下。

三、主要任務

（一）實行多元復合式醫保支付方式。針對不同醫療服務特點，推進醫保支付方式分類改革。實行多元復合式醫保支付方式。對住院醫療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組付費，長期、慢性病住院醫療服務可按床日付費；對基層醫療服務、門診統籌、門診慢性病可按人頭付費；對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務。

（二）重點推行按病種付費。在全省實行統一的疾病分類編碼（ICD—10）、手術與操作編碼系統，明確病歷及病案首頁書寫規范，加快制定完善符合基本醫療需求的臨床路徑等行業技術標準、醫療服務項目技術規范，為推行按病種付費打下良好基礎。

原則上對臨床路徑和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費，逐步將可在門診開展的日間手術以及符合條件的中西醫病種門診治療納入醫?；鸢床》N付費范圍。充分利用既往費用數據信息，綜合考慮醫?；鹬Ц赌芰Α⒍c醫療機構類型、等級、功能定位等因素，做好按病種付費醫療費用測算工作。

建立健全談判協商機制，各地由醫保經辦機構牽頭，聯合多部門就按病種付費費用標準、分擔比例、服務標準和內容、考核指標等進行談判，科學合理確定中西醫病種付費標準，做好按病種收費、付費政策銜接。按病種付費結算標準可根據醫?；鹬Ц赌芰?、醫療服務費用水平、醫學技術發展等因素變化適時調整。

（三）開展按疾病診斷相關分組付費試點。鼓勵有條件的地區探索建立按疾病診斷相關分組付費體系。按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎費率公開，結合實際確定和調整完善各組之間的相對比價關系?？梢约膊≡\斷相關分組技術為支撐進行醫療機構診療成本與療效測量評價，加強不同醫療機構同一病種組間的橫向比較，利用評價結果完善醫保付費機制，促進醫療機構提升績效、控制費用。加快提升醫保精細化管理水平，逐步將疾病診斷相關分組用于實際付費并擴大應用范圍。疾病診斷相關分組收費、付費標準包括醫?；鸷蛡€人付費在內的全部醫療費用。

（四）完善按人頭、按定額、按床日付費等支付方式。加快推進分級診療、家庭醫生簽約服務工作，依托基層醫療衛生機構推行門診統籌按人頭付費，將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，患者向醫院轉診的，由基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。各統籌地區要明確按人頭付費的基本醫保醫療服務包范圍，保障醫保目錄內藥品、基層醫療必需的基本醫療服務費用和一般診療費的支付。

從糖尿病、高血壓、冠心病、類風濕、腦梗塞后遺癥、腦出血后遺癥等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費，對參?；颊咴诨鶎俞t療機構進行慢性病治療的，由醫保經辦機構與基層定點醫療機構簽訂專項協議，鼓勵基層定點醫療機構做好慢性病統籌服務和健康管理。

在總額控制的基礎上，根據各定點醫療機構前三年的住院病人平均醫療費用，協商確定各定點醫療機構定額標準，對不能按病種、按床日付費的住院患者實行按人頭定額付費。年底根據各定點醫療機構考核結果和實際服務數量進行合理補償。

根據醫療服務機構特點和服務范圍，對于精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，可采取按床日付費的方式，在嚴格測算床日費用的基礎上，協商確定按床日付費包干標準。加強對平均住院天數、日均費用以及治療效果的考核評估。

（五）強化醫保對醫療行為的監管。將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制。服務協議要適應預算管理、付費方式改革、醫藥價格改革、醫保醫療行為監管、異地就醫結算等政策和管理要求，進一步細化總額控制指標、具體付費方式、付費標準、費用審核與控制、藥品和診療項目以及醫用材料管理、監督檢查、醫保醫生管理、信息數據傳輸標準等內容。有條件的地區，醫保經辦機構可以按協議約定向醫療機構預付一部分醫保資金。

根據各級各類醫療機構的功能定位和服務特點，分類完善科學合理的考核評價體系，將總額控制率、重復住院率、掛床率、人次人頭比、個人負擔比例、次均費用、住院病人自費率、外購藥品情況以及患者滿意度調查、推諉病人、過度醫療等納入績效考評指標體系，中醫醫療機構考核指標應包括中醫藥服務提供比例等，考核結果與醫?；鹬Ц稈煦^，并作為調整公立醫院績效工資總量的參考依據。

加快完善醫保經辦機構智能監控體系建設，將智能監控納入協議管理，建立完善規范、高效、有序、實用的智能監控經辦流程，對定點醫療機構、定點零售藥店、醫務人員和參保人員實施全方位監控，監控結果與醫療費用結算、定點服務機構年度考核、總額控制指標等掛鉤，實現醫保費用結算從部分審核向全面審核轉變，從事后糾正向事前提示、事中監督轉變，從單純管制向監督、管理、服務相結合轉變。監管考核結果向社會公布，促進醫療機構強化醫務人員管理。

（六）加強醫?；痤A算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，科學編制并嚴格執行醫?；鹗罩ьA算。加快推進醫?；鹗罩Q算公開，接受社會監督。合理確定分解總額控制指標,逐步將覆蓋范圍擴大到全部定點醫療機構。健全定點醫療機構額度分配協商機制,將單個醫院總控變為地區總控,促進醫療機構之間有序競爭,解決定點醫療機構總額控制超標、地區總額費用超支問題。對連續超出控制指標的定點醫療機構,采取下達費用超支預警通知書、約談院長、暫停撥款、年終按協議清算等方式，實行彈性結算。完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態調整機制，對超總額控制指標的醫療機構合理增加的工作量，可根據考核情況按協議約定給予補償，保證醫療機構正常運行?？傤~控制指標應向基層醫療衛生機構、兒童醫療機構等適當傾斜，制定過程按規定向醫療機構、相關部門和社會公開。

有條件的地區可積極探索將點數法與預算總額管理、按病種付費等相結合，逐步使用區域（或一定范圍內）醫?；鹂傤~控制代替具體醫療機構總額控制。采取點數法的地區確定本區域（或一定范圍內）醫?；鹂傤~控制指標后，不再細化明確各醫療機構的總額控制指標，而是將項目、病種、床日等各種醫療服務的價值以一定點數體現，年底根據各醫療機構所提供服務的總點數以及地區醫保基金支出預算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫療機構實際點數付費。

（七）完善醫保支付政策措施。嚴格規范基本醫保責任邊界，基本醫保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫療服務和基本服務設施相關費用。公共衛生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養生保健消費等，不得納入醫保支付范圍。充分考慮醫?；鹬Ц赌芰?、社會總體承受能力和參保人個人負擔能力，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規定程序調整待遇政策?？茖W合理確定藥品和醫療服務項目的醫保支付標準。

結合分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設，落實和完善推進家庭醫生簽約服務的保障措施，引導參保人員優先到基層首診。對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線，將符合規定的家庭醫生簽約服務費納入醫保支付范圍，簽約服務費由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民共同分擔。對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式實行醫?？傤~付費，合理引導雙向轉診，發揮家庭醫生在醫?？刭M和健康管理方面的“守門人”作用。鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫療機構或到醫療機構外購藥。

（八）協同推進醫藥衛生體制相關改革。建立區域內醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經濟發展水平、醫?；鹬Ц赌芰ο噙m應的宏觀調控機制，控制醫療費用過快增長。實施臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進同級醫療機構醫學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。規范和推動醫務人員多點執業。建立醫療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監督，并為參保人就醫選擇提供參考。

完善公立醫療機構內部績效考核和收入分配機制，引導醫療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現多勞多得、優勞優酬。建立醫保醫生管理制度，對醫保醫生執行醫療保險政策、控制醫療費用、履行服務協議、提供醫療服務質量及參保人員評價滿意度等情況進行考核，并與其年度考核、工資待遇、職務職稱晉升等掛鉤，嚴禁醫療機構向科室和醫務人員下達創收指標，醫務人員個人薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、住院等業務收入掛鉤。

四、實施步驟

（一）改革準備（2017年10月—2018年6月）。各地出臺具體實施辦法，全省實現統一的疾病分類編碼，規范病歷和病案首頁書寫，制訂和實施臨床路徑管理，建立健全醫保支付談判協商機制。各地選擇不少于100個病種實施按病種付費。

（二）逐步推行（2018年7月—2019年6月）。加強基本醫療保險基金收支預算管理。逐步推行以總額控制為基礎、以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，完善定點醫療機構協議管理和監督考核辦法。健全結余留用、合理超支分擔的激勵約束機制。加快推進分級診療和家庭醫生簽約服務工作。推進同級醫療機構醫學檢查檢驗結果互認。

（三）全面開展（2019年7月—2020年6月）。全面推開醫保智能監控，總額控制覆蓋范圍擴大到全部定點醫療機構。完善公立醫療機構內部績效考核和收入分配機制。建立醫療機構效率和費用信息公開機制。建立基本醫保協議醫師管理制度。規范和推動醫務人員多點執業。

（四）評估完善（2020年7月—2020年12月）。加強不同地區間醫保支付方式改革成果交流，總結評估支付方式改革工作，既對改革前后醫療費用、醫療服務數量和質量、醫保待遇水平、參保人員健康水平等進行縱向評估，又與周邊地區、經濟和醫療水平相似地區進行橫向比較，通過評估為完善政策提供支持。

五、保障措施

（一）加強組織領導。醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的主要環節，是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿。各地要高度認識深化醫保支付方式改革的重要性，在醫改領導小組領導下，按照確定的時間節點協調推進醫保支付方式及相關領域改革，妥善做好政策銜接，發揮政策合力。省醫改領導小組各有關成員單位要認真履行職責，加強政策指導和督促落實，協調解決工作中出現的問題，協同推進醫保支付方式改革。

（二）切實抓好落實。省人力資源社會保障廳牽頭組織實施基本醫療保險支付方式改革工作，會同相關部門制訂相關配套措施。省衛生計生委負責制定和實施臨床路徑管理，加強基層醫療衛生機構能力建設，全面落實分級診療和家庭醫生簽約服務制度，建立醫療機構效率和費用信息公開機制。省財政廳負責做好基金預算管理，加強對醫療保險經辦機構執行預算、費用結算的監督。省物價局負責加強對醫療機構收費行為的監管，適時規范和調整醫療服務價格，做好按病種收付費政策的銜接。

（三）做好政策宣傳。各地、各部門要充分發揮廣播電視、圖書報刊、網絡和新媒體等作用，廣泛宣傳深化醫保支付方式改革的重大意義、目標任務和策略措施，營造全社會理解、支持、配合支付方式改革的良好氛圍。要加強政策培訓和解讀，及時回應社會關切，爭取廣大醫務人員和參保人員的理解和支持，確保政策平穩實施。

附件：陜西省深化醫保支付方式改革任務分解表.pdf