各市、縣、區人民政府，省人民政府各工作部門、各直屬機構：
??? 為貫徹落實《國務院辦公廳關于加快發展商業健康保險的若干意見》（國辦發〔2014〕50號）精神，充分發揮商業健康保險在夯實多層次醫療保障體系、促進健康服務業發展、增加醫療衛生服務資源供給、創新醫療衛生治理體制、滿足人民群眾多樣化的健康保障需求以及在穩增長、促改革、調結構、惠民生等方面的重要作用，經省政府同意，現提出以下實施意見。
??? 一、總體要求
??? （一）指導思想。以黨的十八大和十八屆三中、四中全會精神為指導，立足于服務“三個陜西”建設，堅持以人為本，堅持政府引導，堅持改革創新，充分發揮市場機制作用和商業健康保險專業優勢，擴大健康保險產品供給，豐富健康保險服務，使商業健康保險在深化醫藥衛生體制改革、發展健康服務業、促進經濟提質增效升級中發揮“生力軍”作用。
??? （二）發展目標。到2020年，基本建立市場體系完備、產品形態豐富、經營誠信規范的現代商業健康保險服務業。實現商業健康保險運行機制較為完善、服務能力明顯提升、服務領域更加廣泛、投保人數大幅增加，商業健康保險賠付支出占全省衛生總費用的比重顯著提高。
??? 二、擴大商業健康保險供給
??? （三）豐富商業健康保險產品。大力發展與基本醫療保險有機銜接的商業健康保險。鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫保之外的需求。鼓勵商業保險機構積極開展與健康管理服務相關的健康保險業務，加強健康風險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養生保健等服務，降低健康風險，減少疾病損失。支持商業保險機構針對我省市場特點設計健康保險產品和服務，開展針對“五保戶、低保戶”等特定群體和特定領域人員的意外健康保險服務。根據多元化醫療服務需求，探索開展針對特需醫療、藥品、醫療器械和檢查檢驗服務的健康保險業務。積極推動藥品不良反應保險試點。發展失能收入損失保險，補償在職人員因疾病或意外傷害導致的收入損失。適應人口老齡化、家庭結構變化、慢性病治療等需求，大力開展長期護理保險制度試點，加快發展多種形式的長期商業護理保險。積極推動中醫藥養生保健、治未病保險產品試點，滿足社會對中醫藥服務多元化、多層次的需求。積極開展滿足老年人保障需求的健康養老業務，實現醫療、護理、康復、養老等保障與服務的有機結合。鼓勵開展殘疾人康復、托養、照料和心智障礙者家庭財產信托等商業保險。
??? （四）提高醫療執業保險覆蓋面。支持醫療機構和醫師個人購買醫療執業保險，醫師個人購買的醫療執業保險適用于任一執業地點。鼓勵醫療機構特別是公立醫療機構參加醫療責任保險、醫療意外保險，穩步提高參保率。鼓勵通過商業保險等方式提高醫務人員的醫療、養老保障水平以及解決醫療職業傷害保障和損害賠償問題。
??? （五）支持健康產業科技創新。促進醫藥、醫療器械、醫療技術的創新發展，在商業健康保險的費用支付比例等方面給予傾斜支持，加快形成戰略性新興產業。探索建立醫藥高新技術和創新型健康服務企業的風險分散和保險保障機制，落實科技型醫藥企業和健康服務企業購買科技保險的政府補貼政策，幫助企業解決融資難題，化解投融資和技術創新風險。
??? 三、推動完善醫療保障服務體系
??? （六）全面推進并規范商業保險機構承辦城鄉居民大病保險。2015年全面推開城鄉居民大病保險工作。遵循收支平衡、保本微利的原則，發揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。建立健全大病保險獨立核算、醫療費用控制等管理辦法，增強抗風險能力。規范商業保險機構承辦服務，規范招投標流程和保險合同，明確結余率、盈利率控制標準和風險調節機制，與基本醫保和醫療救助相銜接，提供“一站式”服務。逐步提高全省城鄉居民大病保險統籌層級，力爭到2020年實現省級統籌。
??? （七）穩步推進商業保險機構參與各類醫療保險經辦服務。各地應按照管辦分開、政事分開要求，引入競爭機制，通過招標等方式，鼓勵有資質的商業保險機構參與各類醫療保險經辦服務，降低運行成本，提升管理效率和服務質量。探索在我省部分地區開展商業保險機構經辦基本醫保試點工作。
??? （八）完善商業保險機構和醫療衛生機構合作機制。鼓勵各類醫療機構與商業保險機構合作，成為商業保險機構定點醫療機構。利用商業健康保險公司的專業知識，發揮其第三方購買者的作用，幫助緩解醫患信息不對稱和醫患矛盾問題。建立各方共同參與的醫患糾紛調解機制。適時出臺全省商業保險機構監督管控醫療行為的管理辦法。在開展城鄉居民大病保險和各類醫療保險經辦服務的地區，強化商業保險機構對定點醫療機構醫療費用的監督控制和評價，增強醫?；鹗褂玫目茖W性和合理性。
??? 四、提升管理和服務水平
??? （九）加強管理制度建設。商業保險機構要建立獨立的收入賬戶和賠付支出賬戶，加強獨立核算，確保資金安全。加強行業服務評價體系建設，規范健康保險服務標準，按照有關法規制度建立以保障水平和參保群眾滿意度為核心的考核評價制度，建立健全商業保險機構誠信記錄制度，加強信用體系建設。商業保險機構的考核評價結果和誠信記錄應由保險行業協會適時向社會公開，接受社會公眾監督。
??? （十）切實提升專業服務能力。商業保險機構要加強健康保險管理和專業技術人才隊伍建設，強化從業人員職業教育，持續提升專業能力。根據承辦城鄉居民大病保險和經辦基本醫療保險的管理和服務要求，按照長期健康保險的經營標準，完善組織架構，健全規章制度，加強人員配備，提升專業經營和服務水平。
??? （十一）努力提供優質服務。商業保險機構要精心做好參保群眾就診信息和醫藥費用審核、報銷、結算、支付等工作，提供即時結算服務，簡化理賠手續，確保參保群眾及時、方便享受醫療保障待遇。發揮統一法人管理和機構網絡優勢，開展異地轉診、就醫結算服務。通過電話、網絡等多種方式，提供全方位的咨詢、查詢和投訴服務。運用現代技術手段，發揮遠程醫療和健康服務平臺優勢，共享優質醫療資源，不斷創新和豐富健康服務方式。
??? （十二）提升信息化建設水平。鼓勵商業保險機構參與人口健康數據應用業務平臺建設。建立商業健康保險信息系統與基本醫保信息系統、醫療機構信息系統必要的信息共享機制。政府相關部門和商業保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。支持商業保險機構利用功能完整、安全高效、相對獨立的全國性或區域性健康保險信息系統，運用大數據、互聯網等現代信息技術，提高人口健康數據分析應用能力和業務智能處理水平。
??? （十三）加強監督管理。完善多部門監管合作機制，按照職責分工加強對商業保險機構的監督檢查，依法及時處理處罰有關違法違規行為，確保有序競爭。嚴格落實商業健康保險經營管理的法規制度，加大商業健康保險監督檢查力度，強化銷售、承保、理賠和服務等環節的監管，嚴肅查處銷售誤導、非理性競爭等行為，規范商業健康保險市場秩序。商業保險機構要主動接受和配合政府有關職能部門的監督。加大對泄露參保人員隱私、基金數據等違法違規行為的處罰力度，情節嚴重的取消經辦資格，在全省范圍內通報。涉嫌構成犯罪、依法需要追究刑事責任的，移送司法機關查處。
??? 五、完善發展商業健康保險的支持政策
??? （十四）加強組織領導和部門協同。各地、各有關部門要提高認識，統籌謀劃，將加快發展商業健康保險納入深化醫藥衛生體制改革和促進健康服務業發展的總體部署，在省深化醫藥衛生體制改革領導小組的統籌協調下，加強溝通和配合，完善政策，創新機制，協調解決商業健康保險發展中的重大問題。有關部門要根據本意見要求，及時制訂配套措施。各市政府要結合本地實際，制訂具體實施意見。
??? （十五）引導投資健康服務產業。鼓勵商業保險機構遵循依法、穩健、安全原則，在我省投資興辦醫療、社區養老、健康體檢等服務機構。鼓勵商業保險機構積極參與我省公立醫院改制。各級政府要制定支持健康服務業發展的土地政策，優先保障供應。創造有利條件，吸引商業保險機構在我省投資興辦健康服務業機構。
??? （十六）完善財政稅收等支持政策。落實企業為職工支付的補充醫療保險費有關企業所得稅政策。研究出臺允許城鎮職工基本醫保個人賬戶資金購買商業健康保險的政策，適時啟動試點工作并逐步擴大范圍。鼓勵各類合規資本出資組建我省商業健康保險法人機構，支持各類專業健康保險機構在我省設立分支機構。
??? （十七）營造良好社會氛圍。大力普及商業健康保險知識，增強人民群眾的健康保險意識。以商業健康保險滿足人民群眾非基本醫療衛生服務需求為重點，加大宣傳力度，積極推廣成功經驗。完善商業健康保險信息公開渠道和機制，建立社會多方參與的監督制度，自覺接受社會監督。加強行業自律，倡導公平競爭與合作，共同營造發展商業健康保險的良好氛圍。

?????????????????????????????????????????????????????????????????????? 陜西省人民政府辦公廳
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????2015年5月12日