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各市、縣、區(qū)人民政府，省人民政府各工作部門(mén)、各直屬機(jī)構(gòu)：
??? 為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2014〕50號(hào)）精神，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)在夯實(shí)多層次醫(yī)療保障體系、促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展、增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源供給、創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生治理體制、滿(mǎn)足人民群眾多樣化的健康保障需求以及在穩(wěn)增長(zhǎng)、促改革、調(diào)結(jié)構(gòu)、惠民生等方面的重要作用，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)提出以下實(shí)施意見(jiàn)。
??? 一、總體要求
??? （一）指導(dǎo)思想。以黨的十八大和十八屆三中、四中全會(huì)精神為指導(dǎo)，立足于服務(wù)“三個(gè)陜西”建設(shè)，堅(jiān)持以人為本，堅(jiān)持政府引導(dǎo)，堅(jiān)持改革創(chuàng)新，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用和商業(yè)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，擴(kuò)大健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，豐富健康保險(xiǎn)服務(wù)，使商業(yè)健康保險(xiǎn)在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、發(fā)展健康服務(wù)業(yè)、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)提質(zhì)增效升級(jí)中發(fā)揮“生力軍”作用。
??? （二）發(fā)展目標(biāo)。到2020年，基本建立市場(chǎng)體系完備、產(chǎn)品形態(tài)豐富、經(jīng)營(yíng)誠(chéng)信規(guī)范的現(xiàn)代商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)。實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制較為完善、服務(wù)能力明顯提升、服務(wù)領(lǐng)域更加廣泛、投保人數(shù)大幅增加，商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出占全省衛(wèi)生總費(fèi)用的比重顯著提高。
??? 二、擴(kuò)大商業(yè)健康保險(xiǎn)供給
??? （三）豐富商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有機(jī)銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)。鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過(guò)參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)保之外的需求。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極開(kāi)展與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，加強(qiáng)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢(xún)、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險(xiǎn)，減少疾病損失。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)針對(duì)我省市場(chǎng)特點(diǎn)設(shè)計(jì)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，開(kāi)展針對(duì)“五保戶(hù)、低保戶(hù)”等特定群體和特定領(lǐng)域人員的意外健康保險(xiǎn)服務(wù)。根據(jù)多元化醫(yī)療服務(wù)需求，探索開(kāi)展針對(duì)特需醫(yī)療、藥品、醫(yī)療器械和檢查檢驗(yàn)服務(wù)的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。積極推動(dòng)藥品不良反應(yīng)保險(xiǎn)試點(diǎn)。發(fā)展失能收入損失保險(xiǎn)，補(bǔ)償在職人員因疾病或意外傷害導(dǎo)致的收入損失。適應(yīng)人口老齡化、家庭結(jié)構(gòu)變化、慢性病治療等需求，大力開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，加快發(fā)展多種形式的長(zhǎng)期商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)。積極推動(dòng)中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、治未病保險(xiǎn)產(chǎn)品試點(diǎn)，滿(mǎn)足社會(huì)對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)多元化、多層次的需求。積極開(kāi)展?jié)M足老年人保障需求的健康養(yǎng)老業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、養(yǎng)老等保障與服務(wù)的有機(jī)結(jié)合。鼓勵(lì)開(kāi)展殘疾人康復(fù)、托養(yǎng)、照料和心智障礙者家庭財(cái)產(chǎn)信托等商業(yè)保險(xiǎn)。
??? （四）提高醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)覆蓋面。支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師個(gè)人購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)，醫(yī)師個(gè)人購(gòu)買(mǎi)的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)適用于任一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)，穩(wěn)步提高參保率。鼓勵(lì)通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)等方式提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療、養(yǎng)老保障水平以及解決醫(yī)療職業(yè)傷害保障和損害賠償問(wèn)題。
??? （五）支持健康產(chǎn)業(yè)科技創(chuàng)新。促進(jìn)醫(yī)藥、醫(yī)療器械、醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展，在商業(yè)健康保險(xiǎn)的費(fèi)用支付比例等方面給予傾斜支持，加快形成戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)。探索建立醫(yī)藥高新技術(shù)和創(chuàng)新型健康服務(wù)企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)分散和保險(xiǎn)保障機(jī)制，落實(shí)科技型醫(yī)藥企業(yè)和健康服務(wù)企業(yè)購(gòu)買(mǎi)科技保險(xiǎn)的政府補(bǔ)貼政策，幫助企業(yè)解決融資難題，化解投融資和技術(shù)創(chuàng)新風(fēng)險(xiǎn)。
??? 三、推動(dòng)完善醫(yī)療保障服務(wù)體系
??? （六）全面推進(jìn)并規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。2015年全面推開(kāi)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作。遵循收支平衡、保本微利的原則，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。建立健全大病保險(xiǎn)獨(dú)立核算、醫(yī)療費(fèi)用控制等管理辦法，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力。規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦服務(wù)，規(guī)范招投標(biāo)流程和保險(xiǎn)合同，明確結(jié)余率、盈利率控制標(biāo)準(zhǔn)和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制，與基本醫(yī)保和醫(yī)療救助相銜接，提供“一站式”服務(wù)。逐步提高全省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層級(jí)，力爭(zhēng)到2020年實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌。
??? （七）穩(wěn)步推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。各地應(yīng)按照管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)要求，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，通過(guò)招標(biāo)等方式，鼓勵(lì)有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，降低運(yùn)行成本，提升管理效率和服務(wù)質(zhì)量。探索在我省部分地區(qū)開(kāi)展商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)保試點(diǎn)工作。
??? （八）完善商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作機(jī)制。鼓勵(lì)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作，成為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。利用商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，發(fā)揮其第三方購(gòu)買(mǎi)者的作用，幫助緩解醫(yī)患信息不對(duì)稱(chēng)和醫(yī)患矛盾問(wèn)題。建立各方共同參與的醫(yī)患糾紛調(diào)解機(jī)制。適時(shí)出臺(tái)全省商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)督管控醫(yī)療行為的管理辦法。在開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的地區(qū)，強(qiáng)化商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督控制和評(píng)價(jià)，增強(qiáng)醫(yī)保基金使用的科學(xué)性和合理性。
??? 四、提升管理和服務(wù)水平
??? （九）加強(qiáng)管理制度建設(shè)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立獨(dú)立的收入賬戶(hù)和賠付支出賬戶(hù)，加強(qiáng)獨(dú)立核算，確保資金安全。加強(qiáng)行業(yè)服務(wù)評(píng)價(jià)體系建設(shè)，規(guī)范健康保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，按照有關(guān)法規(guī)制度建立以保障水平和參保群眾滿(mǎn)意度為核心的考核評(píng)價(jià)制度，建立健全商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)誠(chéng)信記錄制度，加強(qiáng)信用體系建設(shè)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的考核評(píng)價(jià)結(jié)果和誠(chéng)信記錄應(yīng)由保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)適時(shí)向社會(huì)公開(kāi)，接受社會(huì)公眾監(jiān)督。
??? （十）切實(shí)提升專(zhuān)業(yè)服務(wù)能力。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)健康保險(xiǎn)管理和專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化從業(yè)人員職業(yè)教育，持續(xù)提升專(zhuān)業(yè)能力。根據(jù)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和服務(wù)要求，按照長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)標(biāo)準(zhǔn)，完善組織架構(gòu)，健全規(guī)章制度，加強(qiáng)人員配備，提升專(zhuān)業(yè)經(jīng)營(yíng)和服務(wù)水平。
??? （十一）努力提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要精心做好參保群眾就診信息和醫(yī)藥費(fèi)用審核、報(bào)銷(xiāo)、結(jié)算、支付等工作，提供即時(shí)結(jié)算服務(wù)，簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，確保參保群眾及時(shí)、方便享受醫(yī)療保障待遇。發(fā)揮統(tǒng)一法人管理和機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展異地轉(zhuǎn)診、就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。通過(guò)電話(huà)、網(wǎng)絡(luò)等多種方式，提供全方位的咨詢(xún)、查詢(xún)和投訴服務(wù)。運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)手段，發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療和健康服務(wù)平臺(tái)優(yōu)勢(shì)，共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，不斷創(chuàng)新和豐富健康服務(wù)方式。
??? （十二）提升信息化建設(shè)水平。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與人口健康數(shù)據(jù)應(yīng)用業(yè)務(wù)平臺(tái)建設(shè)。建立商業(yè)健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息共享機(jī)制。政府相關(guān)部門(mén)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)利用功能完整、安全高效、相對(duì)獨(dú)立的全國(guó)性或區(qū)域性健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代信息技術(shù)，提高人口健康數(shù)據(jù)分析應(yīng)用能力和業(yè)務(wù)智能處理水平。
??? （十三）加強(qiáng)監(jiān)督管理。完善多部門(mén)監(jiān)管合作機(jī)制，按照職責(zé)分工加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，依法及時(shí)處理處罰有關(guān)違法違規(guī)行為，確保有序競(jìng)爭(zhēng)。嚴(yán)格落實(shí)商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理的法規(guī)制度，加大商業(yè)健康保險(xiǎn)監(jiān)督檢查力度，強(qiáng)化銷(xiāo)售、承保、理賠和服務(wù)等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處銷(xiāo)售誤導(dǎo)、非理性競(jìng)爭(zhēng)等行為，規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要主動(dòng)接受和配合政府有關(guān)職能部門(mén)的監(jiān)督。加大對(duì)泄露參保人員隱私、基金數(shù)據(jù)等違法違規(guī)行為的處罰力度，情節(jié)嚴(yán)重的取消經(jīng)辦資格，在全省范圍內(nèi)通報(bào)。涉嫌構(gòu)成犯罪、依法需要追究刑事責(zé)任的，移送司法機(jī)關(guān)查處。
??? 五、完善發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的支持政策
??? （十四）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和部門(mén)協(xié)同。各地、各有關(guān)部門(mén)要提高認(rèn)識(shí)，統(tǒng)籌謀劃，將加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的總體部署，在省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下，加強(qiáng)溝通和配合，完善政策，創(chuàng)新機(jī)制，協(xié)調(diào)解決商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展中的重大問(wèn)題。有關(guān)部門(mén)要根據(jù)本意見(jiàn)要求，及時(shí)制訂配套措施。各市政府要結(jié)合本地實(shí)際，制訂具體實(shí)施意見(jiàn)。
??? （十五）引導(dǎo)投資健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)遵循依法、穩(wěn)健、安全原則，在我省投資興辦醫(yī)療、社區(qū)養(yǎng)老、健康體檢等服務(wù)機(jī)構(gòu)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極參與我省公立醫(yī)院改制。各級(jí)政府要制定支持健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的土地政策，優(yōu)先保障供應(yīng)。創(chuàng)造有利條件，吸引商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在我省投資興辦健康服務(wù)業(yè)機(jī)構(gòu)。
??? （十六）完善財(cái)政稅收等支持政策。落實(shí)企業(yè)為職工支付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)企業(yè)所得稅政策。研究出臺(tái)允許城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的政策，適時(shí)啟動(dòng)試點(diǎn)工作并逐步擴(kuò)大范圍。鼓勵(lì)各類(lèi)合規(guī)資本出資組建我省商業(yè)健康保險(xiǎn)法人機(jī)構(gòu)，支持各類(lèi)專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在我省設(shè)立分支機(jī)構(gòu)。
??? （十七）營(yíng)造良好社會(huì)氛圍。大力普及商業(yè)健康保險(xiǎn)知識(shí)，增強(qiáng)人民群眾的健康保險(xiǎn)意識(shí)。以商業(yè)健康保險(xiǎn)滿(mǎn)足人民群眾非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求為重點(diǎn)，加大宣傳力度，積極推廣成功經(jīng)驗(yàn)。完善商業(yè)健康保險(xiǎn)信息公開(kāi)渠道和機(jī)制，建立社會(huì)多方參與的監(jiān)督制度，自覺(jué)接受社會(huì)監(jiān)督。加強(qiáng)行業(yè)自律，倡導(dǎo)公平競(jìng)爭(zhēng)與合作，共同營(yíng)造發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的良好氛圍。

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???????????????????????????????????????????????????????????????????????????2015年5月12日