黨的二十大強調，“健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次社會保障體系”。今年以來，省醫保局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實黨的二十大精神和習近平總書記歷次來陜考察重要講話重要指示精神，推進主題教育走深走實，不斷在提升醫保治理體系和治理能力現代化水平、持續緩解三秦百姓“看病難看病貴”問題、積極服務全省高質量發展大局上取得新進展新突破。

省醫療保障信息平臺指揮大廳

　　一、多維度提升醫保服務水平
　?。ㄒ唬┚劢埂包h建維度”，夯實事業發展根基。一是強化政治機關建設。牢記政治機關的根本屬性，將深入開展主題教育作為貫穿全年的重大政治任務，成立以黨組書記、局長為組長的主題教育領導小組，制定印發主題教育實施方案，先后組織9期黨組中心組學習，舉辦10期“崗位大練兵、干部上講臺”專題授課和集中讀書班，持續在學深悟透、知行合一上下功夫。二是持續強化組織功能。開展重溫入黨誓詞、過“政治生日”、主題黨日活動，深化黨員積分制管理，扎實開展“五星級黨支部”創建、黨員先鋒崗創建、爭當服務群眾標兵等活動，推動基層黨組織建設與中心工作深度融合。三是壓緊壓實全面從嚴治黨主體責任。緊盯重點人員，緊抓關鍵節點，做實做細日常監督。不斷健全內部管理，修訂黨組工作規則和局工作規則，對標習近平新時代中國特色社會主義思想和黨中央重大決策部署，對表黨中央主題教育意見和省委實施方案列舉的問題，系統梳理查擺問題7項，按期保質全面完成整改。
　　（二）聚焦“運行維度”，推進保障水平不斷提升。一是基金運行穩定可持續。截至10月底，我省基本醫?；鹗杖?44.61億元，支出541.98億元，累計結存595.57億元，其中城鎮職工統籌基金累計結余421.17億元，城鄉居民基金結余174.4億元。二是堅持和完善三重保障制度。健全基本醫保、大病保險和醫療救助三重制度保障體系，職工醫保、居民醫保住院費用政策范圍內報銷比例分別穩定在80%、70%左右。三是有效銜接鄉村振興戰略。落實“四不摘”要求，實施資助參保和傾斜保障，全省資助參保175.93萬人，脫貧人口450.7萬人和易返貧致貧人口20.9萬人100%參保，三重制度綜合保障下農村低收入人口縣域政策范圍內住院費用報銷比例達80%以上。健全防止因病返貧致貧動態監測預警和幫扶機制，累計篩查預警25.77萬人，農村低收入人口享受醫療救助和納入門診慢特病管理累計13.1萬人。
　?。ㄈ┚劢埂案母锞S度”，持續釋放醫保改革紅利。一是常態化制度化推進藥耗集采。強化藥品耗材集采力度，截至10月底，全省累計落地執行集采藥品512個，集采醫用耗材17大類，中選品種均價降幅超過50%，節約采購資金52.85億元。完成口腔種植價格專項治理工作，單顆常規種植牙總費用從1.4萬元左右降至6700元左右。二是有效落實國家藥品目錄。按期落實國家新版醫保藥品目錄動態調整結果，收載西藥和中成藥共2967種，基本覆蓋所有臨床治療組別。組織開展治療性醫療機構制劑醫保準入工作，將533種醫療機構制劑納入醫保支付范圍。在全國率先建立健全“特藥”管理機制，特藥目錄達到211個，涵蓋惡性腫瘤、罕見病、長期慢性病治療用藥。全省特殊藥品先行自付比例統一控制在20%以內，職工醫保和居民醫保報銷比例分別不低于70%和60%。三是加快推進支付方式改革。西安、銅川等7市已提前完成四個全覆蓋目標任務。寶雞、咸陽等4市已實際付費，渭南市已完成模擬測試。全省按DRG/DIP（按疾病診斷相關分組付費/按病種分值付費）付費醫療機構覆蓋率、病例數占比、醫保基金占比達到81.05%、81.4%和66.38%。四是穩妥推進職工醫保門診共濟改革。統籌抓好改革落實，推動職工醫保門診共濟改革落地惠民，截至10月底，全省開通門診統籌兩定醫藥機構1.5萬家，累計惠及門診就診2350.32萬人次，基金支付44.19億元，有效減輕參保職工看病購藥負擔。五是穩步推進長護險建設。積極應對人口老齡化，堅持低標準起步、廣覆蓋受益，指導漢中市扎實開展國家長期護理保險制度試點工作，累計待遇享受2164人，基金支出2196.25萬元。
　　（四）聚焦“服務維度”，切實提高便民惠民度。一是穩步推進信息化標準化建設。扎實推進“智慧醫?！苯ㄔO，全面接入國家醫保信息平臺，截至10月底，平臺接入定點醫藥機構數3.87萬家，全省醫保工作人員、醫保醫師護師及藥師賦碼36.23萬人，整理下發藥品耗材編碼208.31萬條，醫保電子憑證激活3126.91萬人，平臺累計結算達2.79億筆，結算費用超過1617.95億元。二是持續優化異地就醫服務。取消省內異地就醫備案程序，實現職工跨省異地住院搶救免備案，將符合條件的無第三方責任外傷費用納入異地就醫直接結算范圍，全省開通異地就醫定點醫療機構5690家，異地定點零售藥店14590家，開通高血壓等5種門診慢特病直接結算的定點醫藥機構2349家，群眾異地就醫更加方便快捷。三是統一全省門診慢特病管理。將高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療等51種慢性病、地方病統一納入門診慢特病保障范圍，城鄉居民、城鎮職工政策范圍內報銷比例分別不低于70%、85%，最高支付限額提高至7萬元，為患病群眾提供有效保障。
　　（五）聚焦“安全維度”，全力守護群眾“救命錢”。一是扎實開展監督檢查。保持基金監管高壓態勢，扎實落實日常監管、專項檢查等檢查制度，截至10月底，追回醫?；?.96億元，積極推進大數據篩查和場景監控建設，智能監管系統上線運行以來，通過智能審核拒付和追繳的違規基金累計1.54億元。二是嚴格開展飛行檢查。深入推進我省醫藥領域腐敗問題集中整治工作，主動擔當作為，聯合財政、衛生健康、中醫藥等多部門，抽調醫療機構、信息技術服務機構專家500余人，組成12個飛檢組，分赴各市（區）38家基金支付排名靠前的定點醫藥機構及舉報線索、智能監控疑點提示機構，連同各地12家縣區醫保經辦機構，組織開展了全省首次醫保基金交叉飛行檢查，圍繞社會關切的骨科、血透、臨床檢驗等重點領域，緊扣內控管理、財務管理、醫保基金使用中涉及的醫療服務行為和收費行為，歷時3個多月，發現并查處違規使用醫?；?948.8萬元，有效鞏固我省打擊欺詐騙保高壓態勢。三是不斷強化社會監督。組織全省醫?；鸨O管集中宣傳月活動，聯合財政部門修訂印發《陜西省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則》，提高舉報獎勵標準，鼓勵群眾參與監督，局網站公開曝光3批14家違法違規使用醫保基金典型案例，發揮震懾作用。四是持續完善長效機制。出臺我省《醫保基金監管飛行檢查實施辦法》《醫療保障行政處罰自由裁量權管理辦法》《行政執法事項清單》等制度文件，不斷推進監管工作科學化法制化規范化水平。五是加強基金監管隊伍建設。全省9個市71個區縣建立基金監管專職機構，強化部門協作，建立健全違法違紀案件移送機制，推動一案多查、一案多處，不斷加強監管合力。
　　二、標準化規范化建設中亟待解決的問題
　?。ㄒ唬┗鸨O管手段有待豐富。隨著人口老齡化逐年加重、異地就醫費用快速增長，我省基金運行壓力進一步增大，醫?；饳z查力度和智能監管覆蓋面需進一步加強。同時，我省省級醫保部門缺乏專門基金監管處室，與國家醫保局相應機構和兄弟省份相比，監管權責尚不完全明確，部分市縣監管機構缺失，基金“跑冒滴漏”現象未能完全杜絕。
　　（二）信息化水平需要提高。我省醫保系統信息化按照急用先行的原則建設，目前現有業務已完全覆蓋，但在前瞻性的功能模塊，特別是“三電子兩支付”等功能建設上，使用需求與資金投入還不匹配，一定程度上影響了群眾使用體驗感。
　　（三）基層經辦服務能力仍需提升?！笆∈锌h鎮村”五級醫保經辦服務體系初步建成，但部分縣區先期投入不足，存在硬件設備老化、信息網絡不暢、兼職工作人員未設立專項補助經費、經辦人員業務能力有待提高等問題，基層經辦服務效果發揮與群眾期盼尚有差距。
　　三、開拓創新持續釋放醫療保障制度改革紅利
　　全省醫保系統將嚴格按照黨的二十大相關重要部署和“十四五”全民醫療保障規劃要求，貫徹落實省委省政府工作安排，不斷深化醫保制度改革，進一步提升三秦百姓獲得感。
　?。ㄒ唬┱痉€人民立場，兜牢民生健康底線。持續落實全民參保計劃，分層分類做好參保動員，著重做好重點人群參保工作，確?；踞t保參保率持續穩定在95%以上，建檔立卡脫貧人口和納入監測范圍的農村易返貧致貧人口等特殊群體參保率達到100%。堅持和完善三重保障制度，落實我省健全重特大疾病醫療保險和救助制度相關要求，將職工醫保、城鄉居民住院政策范圍內報銷比例分別穩定在80%、70%左右。有效銜接鄉村振興戰略，實施資助參保和傾斜保障，不斷健全動態監測預警和幫扶，堅決守牢不發生因病規模性返貧的底線。
　　（二）堅持開拓創新，持續深化醫保制度改革。持續推動藥品耗材集采提速擴面，繼續做好國家組織藥品和醫用耗材集中帶量采購中選品種在我省的落地工作，不斷降低群眾醫藥費用負擔。穩妥推進支付方式改革，優化完善DRG/DIP區域總額預算管理辦法，同步推進按床日、按人頭付費等多元復合式支付方式改革，引導醫療機構加強成本管控。完善基本醫保用藥管理，按期做好新版藥品目錄落地工作，定期調整納入特藥管理范圍藥品。
　?。ㄈ淅蔚拙€思維，著力加強醫?；鸨O管。鞏固基金監管高壓態勢，做好基金安全宣傳，落實舉報獎勵，曝光典型案例，強化社會監督。加強部門協同和聯合懲戒，加大打擊欺詐騙保專項整治力度，同步健全基金監管體制，力爭實現全省市、縣（區）監管專職機構全覆蓋。持續加強醫保信息平臺建設，保障醫保信息數據安全。
　?。ㄋ模┝⒆銛底仲x能，持續推進信息化標準化建設。深化醫保信息平臺功能應用，持續完善平臺功能，不斷提升業務支撐能力和醫保標準化信息化工作水平。加快推進“兩結合三賦能”工作，形成業務、平臺、數據良性循環。持續推進“三電子兩支付”建設，提升覆蓋面，持續推動醫保經辦服務事項網上辦理，實現“掌上辦”“網上辦”。深化服務應用，切實提升醫保便民、利民服務水平。加強大數據挖掘和分析，強化醫保電子憑證、醫保服務平臺網廳、APP和小程序等推廣應用，打造可用、好用、實用的醫保信息系統。
　?。ㄎ澹﹫猿志毠芾?，有效提升公共服務能力。優化醫保經辦服務，探索線上線下事項辦理聯審聯辦機制，服務事項全面實現“一網通辦”，高頻事項網辦率達到90%以上。拓展“跨域通辦”，梳理公布“跨域通辦”事項清單，實現全域通辦。落實異地就醫政策，拓展異地就醫服務范圍，優化群眾異地就醫體驗，推動跨省和省內清算資金實現線上支付，進一步提高資金上解效率。持續激發“省市縣鄉村”五級經辦體系效能，提升規范化標準化水平，更好地發揮“15分鐘醫保公共服務圈”作用?！?/p>